No futebol, há empates que valem título. Foi com essa sensação que muitos especialistas deixaram a sala de convenções em Milão, onde o congresso anual da Associação Europeia para o Estudo do Diabetes apresentou os resultados do estudo SMARTEST.

A pergunta era ousada: a dapagliflozina — representante de uma classe que revolucionou a proteção do coração e dos rins — deveria tomar o lugar da metformina como primeiro tratamento do diabetes tipo 2? Depois de quase quatro anos, o placar foi de igualdade.

Pesquisadores das universidades de Uppsala e Lund, na Suécia, sortearam 2.072 adultos com diabetes tipo 2 diagnosticado havia menos de quatro anos, sem doença cardiovascular ou renal estabelecida, para receber um dos dois remédios, isoladamente.

O estudo foi independente: desenhado e analisado pela academia, com a fabricante da dapagliflozina apenas fornecendo os comprimidos. Os desfechos foram colhidos nos registros nacionais de saúde suecos, ao longo de 3,8 anos em média.

A aposta era que a dapagliflozina preveniria melhor mortes, infartos, derrames, insuficiência cardíaca e as complicações que atingem os pequenos vasos da retina, dos rins e dos pés. Não foi o que se viu. Um ou mais desses eventos ocorreram em 41,3% dos voluntários do grupo da dapagliflozina e em 40,4% do grupo da metformina — risco praticamente idêntico, com diferença atribuível ao acaso. Mortes (1,7% contra 1,4%) e eventos cardiovasculares graves (2,6% em ambos) foram raros e equivalentes.  

Um empate com gosto de vitória

Para a metformina, o resultado tem sabor especial. Usada há mais de seis décadas, barata, sem provocar hipoglicemia e neutra em relação ao peso, ela sustentava seu trono em boa parte num estudo britânico de 1998, com pouco mais de 300 pacientes tratados com a droga. Faltava um confronto direto com os rivais modernos. Ele veio — e a veterana, testada pelo tempo, não perdeu.

Isso não significa que a dapagliflozina tenha fracassado. Seus benefícios extraordinários foram comprovados em quem já tem insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou alto risco cardiovascular. Em pessoas com diabetes recente e órgãos preservados, o risco de partida é baixo, e o ganho absoluto encolhe. Os próprios autores concluem que o estudo não justifica a troca generalizada de um remédio pelo outro.

A tolerância também pesou: 9,5% abandonaram a dapagliflozina por efeitos adversos, sobretudo infecções genitais e urinárias, contra 4,9% com a metformina, cujas queixas mais comuns foram intestinais.

Um dado chamou a atenção: 94% dos eventos foram complicações microvasculares, mais frequentes do que se previa. Pois é, o estrago começa cedo. E, com a glicose controlada de forma semelhante nos dois grupos, os desfechos também foram semelhantes — algo coerente com o que a ciência repete há décadas: baixar o açúcar no sangue protege olhos, rins e nervos.

A era da monoterapia ficou para trás

Há um detalhe que o leitor não deve perder. O SMARTEST testou cada remédio sozinho, em voluntários com a glicose ainda bem comportada. As diretrizes atuais caminham em outra direção: recomendam começar com dois medicamentos sempre que a hemoglobina glicada — o exame que reflete a média do açúcar nos últimos meses — está em 7,5% ou mais, situação comum no diagnóstico.

E as duas drogas se completam: a metformina reduz a produção de glicose pelo fígado e melhora a ação da insulina; a dapagliflozina faz os rins eliminarem o excesso pela urina. O ideal, na maioria dos casos, é usá-las juntas, desde o início.

Felizmente, ambas estão ao alcance dos brasileiros. A metformina é distribuída gratuitamente pelo SUS e pelo Farmácia Popular, e sua versão de liberação prolongada, a XR, costuma ser mais bem tolerada pelo intestino e pode ser tomada uma única vez ao dia. A dapagliflozina também é oferecida pelo Farmácia Popular e pelo SUS, conforme a indicação, como nos casos de diabetes associado a doença cardiovascular.

O problema é outro. Um levantamento com cerca de 6 mil pacientes brasileiros mostrou que pouco mais de um em cada quatro portadores de diabetes tipo 2 alcançava o controle adequado. Muitos passam anos com um único remédio, em doses insuficientes, à espera de um ajuste que não chega.

O SMARTEST não coroou um campeão nem rebaixou ninguém. Mostrou que a pergunta “qual remédio?” importa menos do que “quando, para quem e com quanta determinação”. Contra o diabetes, o melhor time não escala um craque solitário: entra em campo com a dupla completa, desde o primeiro minuto.